Sie kommen zu fünft am Morgen und ziehen massive Rollkoffer hinter sich her. Ausgepackt werden Laptop, Drucker und Papiere. Die Prüfer sind da! Erst eine Stunde zuvor haben sie sich im Heim telefonisch angekündigt, gerade Zeit genug, um das Leitungsteam für das Examen zusammenzutrommeln. Dann beginnen die Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) mit der Erhebung. Zuerst werden die "Strukturdaten" gesammelt: Von der Adresse und dem Datum der Inbetriebnahme über detaillierte Bewohnerlisten nach Pflegestufen und chronischen Krankheiten bis zu Konzepten, Mitarbeiterzahlen und –qualifikationen und Fortbildungsnachweisen reichen die Angaben.
"Wir haben uns vorbereitet und die geforderten Dokumente vorher zusammengestellt, so dass wir die Akten gleich vollständig übergeben konnten", erläutert Thomas Thomas Skorzak, Leiter des Martha Hauses in Hamburg, nach seiner Prüfung.
Vom Sturzrisiko bis zur Schriftgröße des Speiseplans
Dann werden die Bewohner ausgewählt, an denen die "bewohnerbezogenen Transparenzkriterien" überprüft werden sollen. Etwa zehn Prozent sollen es sein, mindestens fünf bei kleinen Einrichtungen und maximal 15 Personen bei großen. Die Auswahl richtet sich nach der Aufteilung in Pflegestufen und dann nach dem Zufallsprinzip. Wenn 50 von 100 Bewohnern Pflegestufe 3 haben, werden fünf mit dieser Pflegestufe in die Stichprobe einbezogen. Die Mitarbeiter müssen dann schnell das Einverständnis der Bewohner oder ihrer gesetzlichen Vertreter einholen.
Andere Kriterien sind "einrichtungsbezogen". 82 Fragen aus fünf Bereichen umfasst die Liste; 35 aus "Pflege und medizinische Betreuung", je zehn aus "Umgang mit demenzkranken Bewohnern", "Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung" und neun aus "Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene". Zum Beispiel: Ist der Umgang mit Medikamenten sachgerecht? Wird das individuelle Sturzrisiko erfasst? Wird die Pflege im Regelfall von denselben Pflegekräften durchgeführt? Sind gesicherte Aufenthaltsmöglichkeiten für Demenzkranke im Freien vorhanden? Veranstaltet die Pflegeeinrichtung jahreszeitliche Feste? Wird der Speiseplan in gut lesbarer Form bekannt gegeben?
Für jedes Kriterium wird eine Note von 1 bis 5 vergeben. Daraus werden die Bereichsnoten und daraus wiederum die Gesamtnote errechnet. Fast 50 Seiten umfasst der Erhebungsbogen, 15 Seiten davon werden für jede Person aus der Bewohnerstichprobe kopiert und ausgefüllt. Die letzten 18 Fragen – drei weitere DIN A 4-Seiten - werden den Bewohnern direkt gestellt, Thema ist ihre Zufriedenheit im Heim. Wenn die Ausgewählten nicht antworten können, weil sie dement sind, werden nach dem Zufallsprinzip andere ausgesucht. Das Ergebnis fließt nicht in die Durchschnittsnote ein. Alle Noten werden im Internet veröffentlicht, dazu kann die Einrichtung ihren Kommentar abgeben. Man kann also den ganzen Qualitätsbericht nachlesen.
Schlagzeilen "Pflegeskandal" weckten Ruf nach Transparenz
Die "Transparenzrichtlinie" – der § 115 des Sozialgesetzbuchs XI, in dem die Regeln zur Pflegeversicherung festgelegt sind – wurde lange verhandelt. Immer lauter war gefordert worden, dass die Prüfer ihre Ergebnisse nicht nur den Einrichtungen zur Kenntnis geben und anonym veröffentlichen sollten, so wie im August 2007, als der Medizinische Dienst der Spitzenverbände der Kassen mit seinem zweiten Qualitätsbericht Schlagzeilen über den Pflegeskandal hervorrief. Sondern für jedes Heim und jeden Pflegedienst sollte die Qualität transparent dargestellt werden, so dass sich die Kunden daran orientieren könnten.
Bis Ende 2009 waren die "Transparenzkriterien" veröffentlicht. Fast alle stammten aus dem ursprünglichen Katalog des Medizinischen Dienstes. Ab dem 1. Juli wurden die ersten Heime geprüft, die ambulanten Pflegedienste wurden in einem zweiten Schritt einbezogen. Bis Ende 2010 sollen alle knapp 13.000 stationären und 13.000 ambulanten Dienste ihre Noten haben. Danach ist jedes Jahr die "Zeugnisvergabe" geplant. Ende Januar 2010 sind fast 3.000 Heime und über 500 ambulante Dienste bundesweit geprüft. Aber erst wenn 20 Prozent der Ergebnisse im Internet zu lesen sind, wird auch der Landesdurchschnitt als Vergleich dazu gestellt.
Verbände klagen gegen das Verfahren
Um so aufmerksamer werden die ersten Erfahrungen ausgewertet, und zwar von allen Beteiligten. Dass in diesem System eine schlechte Note durch eine gute im Durchschnitt ausgeglichen werden kann, hat von Anfang an Fundamentalkritik auf den Plan gerufen. Wer einen Transparenzbericht lesen will, muss sich deshalb erst über einen Hinweis hinweg klicken, dass man auch die Einzelnoten beachten solle.
Im Sommer weckte das Verfahren, mit dem der Medizinische Dienst und der Bundesverband der Kassen die Erhebungsbögen verfasst hatten, ohne Heimträger anzuhören, deren Kritik. Hatten sie im Mai noch gemeinsam - die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände, die Vereinigung der Träger der Pflegeeinrichtungen, der GKV-Spitzenverband – die Transparenzvereinbarung als ihren Erfolg gelobt, reichten die Träger von Pflegeeinrichtungen im Dezember Klage beim Sozialgericht Berlin ein.
Probleme in der Benotungspraxis
Zwei der verschiedenen privaten Verbände hatten sogar schon Anfang November geklagt, wie Dr. Gerhard Timm, Geschäftsführer der Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege (BAGFW), gegenüber evangelisch.de erläutert: "Wir sind keine Prozesshanseln. Wir haben noch ein paar Schleifen gezogen und mit den Kassen Gespräche geführt, auch unterstützt vom Ministerium." Aber die Kassen hätten ihnen nicht die Prüfanleitung vorgelegt und die Transparenzkriterien nicht exakt übernommen. Timm betont, dass es nur um eine Anhörung ginge, um den Sachverstand der Träger einzubeziehen, und nicht darum, über die Anleitung zur Evaluation zu bestimmen. Er verweist als Beispiel auf Probleme aus der Praxis, welche die BAGFW auf ihrer Website dokumentiert, zum Beispiel, dass das Kriterium 57, ob die Bewohnerinnen und Bewohner an der Gestaltung der Gemeinschaftsräume mitwirken, nur dann als erfüllt gilt, wenn es im Konzept steht. Und nicht, wenn wie in dem monierten Fall die Möbel der Bewohner im Gemeinschaftsraum stehen.
Er ist optimistisch, dass sie den Prozess gewinnen. Dann werde man schauen, ob die Probleme bei rechtzeitiger Einbeziehung hätten vermieden werden können. Auf jeden Fall dürften die Transparenzkriterien nicht länger hauptsächlich an Hand der Dokumentation bewertet werden, die Praxis müsse ebenfalls eine Rolle spielen.
Kritik: Nur Prüfung der Papiere
Diese Kritik hört man von allen Seiten, etwa von den Caritasverbänden Köln und Münster oder von rund 100 Qualitätsbeauftragten aus der Diakonie Rheinland-Westfalen-Lippe. Uwe Koch, Leiter der Stiftung Altenheim St. Johannis/ St. Nikolai in Hamburg, berichtet, wie er die "1" erlangte bei der Frage 53: "Wird die Eingewöhnungsphase eines neuen Bewohners systematisch ausgewertet?" Er habe einen Dokumentationsbogen abgegeben, aber er hätte auch "einen blind ausgefüllten Zettel" überreichen können, sagt er, denn die Prüfer hätten nicht nachgefragt. Er regt sich auf: "Das zeigt für mich deutlich: Hier steht das Papier im Vordergrund. Qualität besteht doch nicht aus einem Hochglanzprospekt, sondern in der Umsetzung!"
In seinem Kommentar, den er für die Leser seines Transparenzberichts im Internet geschrieben hat, äußerte er sich deutlich: "Die am Prüftag festgestellten wenigen Defizite, insbesondere im Bereich Umgang mit demenzkranken Bewohnern, beruhen überwiegend darauf, dass es uns in Einzelbereichen noch nicht hinreichend gelungen ist, die gute und umfassende Pflege und Betreuung von dementiell Erkrankten schriftlich nachvollziehbar darzustellen."
Katrin Kell, Fachbereichleiterin Pflege im Diakonischen Werk Hamburg, weiß von Listen mit den Vorlieben für individuelle Essensportionsgrößen (Frage 63), die in einer Heimküche hängen – aber nicht für die Noten zählten, weil die Angaben nicht in der Dokumentation standen. Oder von einem Bewohner mit gutem Ernährungszustand, der wegen ungenügender Dokumentation ein Kreuz im falschen Kästchen einbrachte. Thomas Skorzak vom Martha Haus zieht den Schluss: "Wir schulen unsere Mitarbeiter in einer Fremdsprache – der MDK-spezifischen Dokumentation."
Schwaben gut – Norden schlecht?
Unterdessen sind erste Klagen einzelner Heimbetreiber gegen die Veröffentlichung ihrer Noten entschieden worden. In Münster wurde sie gestoppt, in Dortmund nicht. Auch das Regensburger und das Bayreuther Sozialgericht gaben den Klagen nicht statt, mit der Begründung: "Zudem würde eine Pflegeeinrichtung nicht allein wegen des Transparenzberichts gewählt, sondern Preis, Nähe zu Familienangehörigen etc. spielten eine entscheidende Rolle." Die meisten Heime verbreiten allerdings stolz die Nachricht ihres guten Abschneidens – und wecken damit erneut das Misstrauen der Kritiker. Denn der Bundesdurchschnitt der bisher veröffentlichten Noten beträgt nach einer Auswertung der Diakonie Hamburg 2,1, und dazu sind die guten Noten regional sehr unterschiedlich verteilt: Baden-Württemberg hat einen Durchschnitt von 1,2, also fast alles Einser, während die bisher beste Hamburger Einrichtung nur 1,4 hat.
In der Pflege erreicht der Hamburger Schnitt nur eine 3,2, in Baden-Württemberg eine 1,3. Die beste Hamburger Einrichtung erreicht hier nur eine 1,6. Pflegen die Schwaben am besten und die Nordlichter am schlechtesten? Der Hamburger Durchschnitt beträgt 2,8 und der in Schleswig Holstein 3,0. Woran liegt das, etwa daran, dass die Länder beide von den Prüfern des MDK Nord geprüft werden? Katrin Kell kündigt an, dass die Verbände der Pflegeeinrichtungsträger der beiden Länder von den Pflegekassen und vom MDK eine Stellungnahme fordern werden.
Debatte um gute Pflege geht weiter
Klar ist: Woran gute Pflege festgemacht werden kann, dafür gibt es noch keine abgesicherten Kriterien, das steht sogar in der Ausfüll-Anleitung für die Prüfer. BAGFW-Geschäftsführer Gerhard Timm hofft auf Erkenntnisse aus einem wissenschaftlichen Projekt im Auftrag der beiden für Senioren zuständigen Bundesministerien zur "Entwicklung und Erprobung von Instrumenten zur Beurteilung der Ergebnisqualität in der stationären Altenhilfe". Es wird unter der Leitung von Professor Klaus Wingenfeld an der Universität Bielefeld durchgeführt. Nach Abschluss Ende dieses Jahres, so Wingenfeld, werden die Ergebnisse veröffentlicht. Aus seinem Umfeld hört man, dass es wegen der "Brisanz des Themas" nicht die auf der Website angekündigten ersten Ergebnisse zur Halbzeit gab.
Die Debatte um Pflegequalität geht in eine weitere Runde. Aber die Pflegenoten, die aus dem Sozialgesetzbuch hergingen, werden dabei in Zukunft eine immer größere Rolle spielen. So betont Wilfried Voigt, Vorsitzender des Deutschen Evangelischen Verbands für Altenarbeit und Pflege e. V., in einer Stellungnahme, dass zwar der "Pflege-TÜV" zügig nachgebessert werden müsste, weil offenbar die Prüfungen zu uneinheitlich abliefen, aber für die diakonischen Einrichtungen die Transparenz ein wichtiges Anliegen sei. Und auch der oberste Kläger gegen die Pflegenoten, BAGFW-Geschäftsführer Gerhard Timm, rät auf Nachfrage für die künftige Suche nach einer Pflegemöglichkeit, "sich erst die Einrichtungen in der Nähe anzusehen, die die besseren Noten haben".
Katharina Weyandt arbeitet als freie Journalistin für evangelisch.de und betreut in unserer Community den Kreis "Wenn die Eltern älter werden".